1、理论背景介绍
⒈ 伤寒是由沙门菌属伤寒杆菌、副甲、乙、丙副伤杆菌引起的乙类肠道传染病，可通过水、食物、平时生活接触、苍蝇等渠道传播而形成多类型型的时尚。伤寒的容易见到潜伏期为12～18天，最短7天，最长23天[1].其病理改变主如果全身单核巨噬细胞系统增生，以回肠下段淋巴组织病变最明显。伤寒典型的临床特点为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞降低等，伤寒较容易见到的并发症为肠出血、肠穿孔、肺部感染、伤寒肝炎、心肌炎、肾损害等。
⒉ 伤寒的诊断：以细菌培养为主，并可用血清学诊断，如肥达反应（试管法）和微量凝集试验，O凝集价≥1︰80、H凝集价≥1︰160才有诊断价值[2].
⒊ 伤寒的时尚史及近况：
伤寒与副伤寒的年发病率：在1、二次国内革命战争期间，一般高达30～100／10万，1953年后常见降低。国内为伤寒病的多发区，1986年前每年发病率仍在10／10万以上，但将来逐年降低，仅有发生局部的暴发时尚。如江苏、浙江、湖北、湖南、贵州等地均有暴发时尚事例发生，多以水型为主，食物型暴发亦有发生。一般地伤寒沙门菌占第一（96.25%），乙型副伤寒占2%，甲型副伤寒占1%，丙型副伤寒占0.4%[2].
江苏是国内伤寒高发区之一，伤寒的发病率一直居全国前列。
1980～1998年疫情资料显示：全省累计报告患者423795例，年平均发病率34.34／10万。全年各月均有发病，但8～11月份病例较多，占总病例数的51．43％，有明显的秋天高峰，伤寒潜伏期3～45天，平均15天。因此，伤寒病人感染的高峰期应在8～9月份，我省伤寒发病可分为四个阶段：4～7月份的上升期，8～11月份的时尚期，12～次年1月份的降低期，2～3月份的低发期。伤寒高发区为苏南太湖和苏北里下河这两个水网区域。无锡、苏州、扬州、泰州和盐城五市的发病数占总发病数的76．83％，而这五个区域的人口只占全省总人口的39．72％左右。
1987～1998年全省报告暴发疫情369起，报告患者8595例，暴发缘由以水型为主，1987～1998年共发生286起，占77．51％。近年暴发疫情逐年大幅降低，但由食物引起暴发的比率则有所上升，从1992年前的平均4．80％上升到1992年后的平均33．33％[3].进入二十世纪九十年代将来我省发病率逐年降低，其中1年居全国第一，7年居第2位，近两年退居第4位。
1998年降至7.23／10万，达历史最低水平[4]。医学教育网www.med66.com
⒋ 爆发：是指在一个局部区域或集体单位中，短期内忽然有不少相同的患者出现，这类人多有相同的传染源或传播渠道。大部分患者常同时出目前该病的最长潜伏期内。
2、案例背景资料医学教育网www.med66.com
⒈ 丹阳市某镇伤寒暴发疫情
1.1时尚病学特点：某镇地处九曲河上游，共有行政村20个，人口数（92年年终人口）33892，1993年年初至十月2日共发生伤寒219例，总发病率646.17/10万，比92年同期上升1725%，其中1～8月底该镇共报告伤寒76例。进入9月份将来，该镇伤寒发病数陡增，从9月1日至十月2日报告伤寒143例，受威胁人口数18828人，罹患率759.50/10万。具体分布状况见图一和图二。
143例伤寒患者分布在16个行政村，其中9个行政村用自来水，发病127人；7个行政村不用自来水，发病16人，其中13人在自来水供水范围内工作或学习。
143例伤寒患者中，男86例，女57例，男女比率为1.51︰1.发病最小年龄3岁，最大者64岁。病例集中在6～30岁年龄段，占总发病数的81.20％。患者数以农民（39例）为最高，余依次为工人（35例）、小学生（34例）、初中生（23例）和别的人群。
1.2临床表现和实验室测试结果：所有报告病例均进行个案核实调查，多数患者最高体温达40℃以上，持续发热天数7～10天，发热10天以上者有十余人。无欲貌、相对缓脉者分别占80％和30～40％。脾肿大最大的达肋下2cm，无患者发生肠出血、肠穿孔等并发症 .实验室检查：
1、肥达氏反应：O凝集价≥1︰80、H凝集价≥1︰160占100%.2、血培养：共采急性期血样11份，检出伤寒杆菌者7人，检出阳性率为63.6%.
1.3处置过程：9月十日某医院报告当天有6例伤寒患者，9月1日～十日共确诊伤寒18例。
11日丹阳市卫生防疫站组织的伤寒疫情调查处置小组到某，经现场核实诊断、调分数查询析，觉得是一块伤寒水型暴发。同时提出七点综合性防治和控制手段并具体落实。
9月15日，由丹阳市卫生局组织的伤寒暴发疫情领导小组又将防控手段制定、增加为十二点并进一步落实，具体手段包含加大自来水的消毒、监测；对发生患者较多的重点村进行全民预防服药；加大传染源管理，早诊断、早报告、早治疗，预防并发症，学会疫情动态，做好疫点消毒处置工作；强化饮服行业卫生监督管理；对中小学校等重点人群加大保护；对家庭末梢水及井水进行二次消毒；向群众发放宣传材料，加大伤寒等肠道传染病防治常识宣教工作；采集患者血液、粪便标本，进行病原学测试与诊断；进行有关预防和消杀药品筹备；全市抽调数名医护职员，加大当地防治技术力量；密切注视九曲河流域其它各乡镇的疫情动态，预防更大规模疫情发生；向政府准时汇报疫情进展，以得到政府的理解和支持等。
采取以上综合防控手段后，疫情飞速回落，自9月上中旬发病高峰后，经过一个最长潜伏期（23天），十月3日起，不再有二代患者发生。
⒉ 丹徒区姚桥镇、宝埝镇伤寒暴发疫情
2.1时尚病学特点：两起暴发疫情均发生在夏秋天，其中姚桥镇为7月21日一8月31日，历时41天，共报告病例119例；宝埝镇为十月17日～11月7日，历时22天，报告病例66例。
将疫点居民按其饮用水种类分为两组，饮用自来水群组的伤寒罹患率为（139/9310）1.49%,远高于饮用井、河水人群组（46/17933）0.26%，两者之间有显著差异。对有喝生水习惯的人群与无此习惯的人群进行比较，两者之间伤寒罹患率有显著差异。对其中611名有喝生水习惯的人群进一步剖析发现喝生自来水群的伤寒罹患率为（11/143）7.49%,显著高于喝生地表水的人群（6/468）1.28%.
两起疫情185名病人中，发病年龄最小5岁，最大77岁，病例集中在10～39岁年龄段，占总发病数的74.15％，其中10～岁、20～岁年龄组罹患率与其他各年龄组之间存在显著差异。男女间发病无显著性差异（P＞0．05），男士患病数略多于女人，男︰女＝1︰0.75。医学教育网www.med66.com
不同职业人群间的罹患率存在显著差异，以学生为最高，余依次为农民、工人和别的人群,农民与工人之间的罹患率无显著性差异。
2.2实验室测试：
185名伤寒病例经血、粪标本测试证实[5].
3、案例剖析
⒈事件特点剖析：
1.1患者分布与饮用自来水密切有关
这三起伤寒暴发疫情中病例的区域分布均与自来水的供水范围分布一致。饮用自来水居民的伤寒罹患率远高于饮用井、河水的居民。
1.2人群分布显示，各年龄、职业、性别均有发病。
1.3当地自来水厂均无健全的消毒和测试记录，采取严格的自来水消毒后，疫情得到控制。
1.4发病忽然，病例多集中在一个最长潜伏期内，发病时间曲线只有一个明显的高峰。
1.5病人无聚餐史和不洁饮食史。
1.6病例临床表现和实验室测试均支持伤寒诊断。
综合以上什么时间，可以得出结论：这三起伤寒暴发均与饮用未经合格消毒的自来水密切有关，符合经饮用水传播的疾病的时尚特点，是较典型的伤寒水型暴发疫情。
⒉伤寒水型暴发是什么原因剖析：医学教育网www.med66.com
2.1水厂水源水污染极为紧急。三个镇自来水厂水源均为内河地表水，除宝埝镇外，其余两个乡镇的内河水均与长江相通。水厂取水点附近未严格划定卫生保护带，岸边有居民居住，露天粪缸，污水、废物直接排入河港内，不符合取水点需要离得远远的污染源的需要，水源水易被污染。如某镇自来水厂取水口北侧10米即为该镇下水道的排污口，周围50米内有两座卫生间尚未搬迁。
2.2 乡镇水厂自来水消毒和监测不严格。三个水厂都不同程度地存在消毒管理手段不规范，加氯消毒记录、出厂水水质测试记录不全，测试结果登记与实测数据不符，消毒职员卫生常识缺少，专业素质较差等问题。很难做到保证每天的出厂自来水都能达到国家规定的生活饮用水卫生指标。
2.3 疫情报告不准时。因为部分村卫生室擅自截留患者，又不准时向卫生防疫部门报告，各乡镇最早发生的数例伤寒病例均未得到准时的隔离和合法治疗，不可以达到在早期控制传染源的目的。直到疫情发生到相当紧急的程度后，卫生防疫部门才接到疫情报告并采取防控手段。
⒊暴发疫情调查的步骤：
赶赴现场，核实诊断→证实爆发→判断爆发缘由→采取手段控制爆发→总结报告
接到丹阳市某镇伤寒暴发疫情报告后，卫生行政部门和卫生防疫部门均高度看重，组织职员立即赶赴现场，经对患者核实诊断、疫情调分数查询析后，觉得是伤寒水型暴发，并准时制定针对传染病三个时尚环节的多项综合性防治和控制手段具体落实，在较短的时间内遏制了疫情的进一步进步和扩散。
4、与国内外相同种类事件的比较：
⒈ 二十世纪50年代以来，世界各地伤寒时尚趋势有了新的变化；西欧、美国、日本等发达国家发病率逐年降低，主要以国际旅游感染为主；进步中国家主要因水源污染引起常有暴发时尚。现在，伤寒发病有向大龄组迁移的趋势。据统计，50～60年代以10岁以下儿童多发，70年代以10～19岁年龄组最多，80年代则集中于20～30岁年龄组[6].
应用有效抗菌药物以来，伤寒的临床表现也发生了非常大的变化。至80年代初期，伤寒的临床症状多表现为轻型化的特征，典型病例降低，轻型、顿挫型病例增多，伤寒的五大特点不明显。
80年代后期开始，伴随伤寒病原菌变异，出现了对多种抗菌药物耐药的菌株时尚，伤寒的临床表现又趋向紧急及典型，并发症增多，临床表现呈多元化[7]. 中毒症状、稽留热、相对缓脉、肝胆肿大均较以前增多，并发症、复发率及病死率有所升高[6].
⒉伤寒水型时尚：
2.1 自来水是集中供水的卫生设施，但假如在净化、消毒、输送等环节上存在问题，则因提供范围大、人口集中而易导致伤寒等肠道传染病暴发时尚。
1985年10～11月，贵州安顺因为自来水抽水站源头水被伤寒杆菌污染引起水型暴发时尚，共发生伤寒2217例，发病率达1748．1／10万。病例分布与自来水供水范围相一致，经调查确认该市自来水厂无消毒、净化没施，而直接抽水灌注供水管网引起。因此类缘由引起伤寒暴发时尚的还有1973年成都铁路局某场站（235例），1976年武汉某砖瓦厂（147例）。另外，1972年贵阳某区自来水管漏出水被污染后，当自来水管无水时导致管内负压而使污染水又渗回管内而引起伤寒暴发（306例），1981年新疆某铁路工程段亦因类似缘由发生时尚（16例）。以上教训说明，抓好自来水源的选择，供水过程的净化、消毒及管道设施的管理，是预防自来水型时尚的根本手段。
2.2 井水、塘水、溪水为现在广大农村用的水源，因此也是农村和小集镇的主要时尚缘由。其发生多为大雨后患者排泄物渗、流入井、塘内，或因无公用水桶而使水源被污染等引起。另外，因溪水为地面水，流经地域广，环境复杂，易被污染，如沿溪居民有不好的卫生习烦（在溪中洗患者衣物、马桶、喝生水等）则更易引起水型时尚[8].
5、经验和教训：对预防此类事件第三发生的建议和手段
1、—般觉得，农村改水可以降低介水疾病的传播和时尚。但如对乡镇自来水水厂放松管理，尤其是放松消毒手段的落实和必要的卫生监督监测，这种便捷水更易导致介水疾病的飞速传播而致使暴发时尚。因此建议：乡镇自来水厂从地址选择起就要由卫生部门严格把关，划定卫生防护带，使取水点离得远远的污染源，打造完善卫生管理规范，源水要严格消毒和处置后出厂。从业职员需要经过专业常识培训，经考核合格后方可上岗；消毒设施要由专人维护和用，维持好的工作状况。卫生部门要加大对其监督监测，准时发现和消除不安全原因，预防介水传染病的暴发时尚。医学教育网www.med66.com
2、深入拓展健康教育和健康促进。宣传伤寒等肠道病防治有关的常识，提升大家自我保健意识，培养好的个人卫生习惯。
3．加大伤寒病原学监测，打造迅速有效的诊断办法，积极拓展疫情监测，依法加大传染病疫情报告管理工作，严格控制暴发疫情发生。
4．加大重点区域高危人群伤寒Vi多糖菌苗的预防接种，保护易感人群。
